Anlässlich des Andalusischen Multidisziplinären Meeting zur Behandlung des Patienten mit einer Kardiovaskulären Erkrankung, welche letztes Wochenende in Jerez de la Frontera stattgefunden hat, und dem Dr. Francisco Torres Calvo, Leiter der Einheit für Kardiologie des HC Marbella International Hospital, als Sprecher beigewohnt hat, teilt er uns die aktuellsten und wichtigsten Aspekte der Kardiovaskulären Erkrankung und die Reliefs der neuesten Studien mit.
Kardiovaskuläre Erkrankungen stellen die häufigste Todes- und Krankenhausursache in Spanien dar. Jährlich sterben etwa 125.000 Personen auf Grund von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, das macht 33% aller Todesfälle aus. Die zwei Hauptkrankheiten, welche fast 60% aller Todesfälle kardiovaskulären Ursprungs ausmachen, sind die ischämische Herzerkrankung und die zerebrovaskuläre Erkrankung.
Die ischämische Herzerkrankung ist für die meisten Todesfälle innerhalb der kardiovaskulären Pathologie verantwortlich. Schätzungsweise erleiden mehr als 70.000 Personen jährlich einen Herzinfarkt in Spanien.
Es existieren Unterschiede bezüglich des Geschlechts. Männer sterben eher an einem Herzinfarkt und Frauen wegen einer Hirngefässerkrankung (Bild 1).
Bild 1
Todesursachen
MÄNNER (Hombres)
Ischämische Herzerkrankung 39%
Zerebrovaskuläre Erkrankung 27%
Herzinsuffizienz 11%
Rest der Herz-Kreislauf-Erkrankungen 23%
FRAUEN (Mujeres)
Ischämische Herzerkrankung 25%
Zerebrovaskuläre Erkrankung 31%
Rest der Herz-Kreislauf-Erkrankungen 23%
Herzinsuffizienz 19%
Die in 52 Ländern geführte Interheart-Studie (Yusuf et al., Lancet 2004) hat mehr als 29.000 Einzelpersonen bewertet, und es wurden 15.152 Patienten, die einen ersten akuten Herzinfarkt erlitten hatten, mit 14.820 gesunden Kontrollpersonen verglichen. 25% der inkludierten Patienten waren aus Europa, 25% aus China, 20% aus Südasien, 13% aus dem Nahen Osten, 12% aus Südamerika und 5% aus Afrika. Die 2 wichtigsten Risikofaktoren eines akuten Infarkts sind die Cholesterinwerte, gemessen durch ein abnormales Verhältnis von ApoB / ApoA1 und die Rauchergewohnheit. Zusammen sagten sie 66% der Infarkte voraus. Diabetes, Hypertonie, abdominale Adipositas, psychosoziale Variablen (wie Stress und Depressionen), körperliche Bewegung, Ernährung und Alkoholkonsum waren die anderen 7 Variablen, die das Risiko für einen Schlaganfall vorhersagen. (Bild. 2).
Bild 2
INTERHEART: Fall-Kontroll-Studie
N: 15.152 Patienten Vs 14.820 Kontrollfälle in 52 Ländern
RAP es BZR Bevölkerung zurückzuführendes Risiko
Tabak
Früchte / Gemüse
Sport
Alkohol
Hypertonie
Diabetes
Abdominelle Fettleibigkeit
Verhältnis von ApoB zu ApoA1
Die 9 Risikofaktoren
Vor dieser Studie dachte man, dass man anhand der herkömmlichen Risikofaktoren nur die Hälfte des Risikos einer Herzerkrankung vorhersagen konnte. Die Studie beweist jedoch überzeugend, dass 90% des globalen Risikos einer Herzkrankheit vermeidbar sind. Ausserdem ist der Impakt der Risikofaktoren bei den verschiedenen Bevölkerungsgruppen ähnlich, weshalb die man globale Feststellungen machen kann.
Das Risiko einen akuten Infarkt zu erleiden, ist bei Rauchern 3 Mal höher als bei Nichtrauchern. Der negative Effekt des Tabaks macht sich schon bei sehr niedrigen Mengen bemerkbar. So ist das Risiko bei 1 bis 5 Zigaretten täglich 40% höher als bei Nichtrauchern, bei 10 Zigaretten täglich verdoppelt sich das Risiko und bei 20 Zigaretten vervierfacht es sich. Das Rauchen von Pfeife oder Zigarren beherbergt ein ähnliches Risiko wie das Rauchen von Zigaretten.
In den letzten Jahrzehnten hat die Kontrollstrategie gegenüber Tabak und eine bessere Kontrolle der Risikofaktoren der Bevölkerung die Mortalitätsrate aufgrund von koronarer Herzkrankheit und Krankenhauseinweisungen in den entwickelten Ländern deutlich gesenkt.
Hinsichtlich der Kontrolle der Risikofaktoren von einem therapeutischen Gesichtspunkt aus, ist Überwachung des Cholesterinspiegels während der letzten Jahrzehnte am effektivsten für die Vorbeugung schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod) gewesen.
Zudem handelt es sich hier um den einzigen klassischen Risikofaktor, bei dem “weniger ist mehr” gilt. Bei Glukose und Bluthochdruck trifft das nicht zu, da exzessiv niedrige Werte aufgrund einer Kurve in J-Form ernste Komplikationen hervorrufen können. Das ist bei dem LDL-Cholesterin nicht der Fall; Bild 3 zeigt, dass es weniger kardiovaskuläre Ereignisse gibt je niedriger das schlechte Cholesterin ist. Die Statine waren der Wendepunkt in den 90er Jahren, da sie der erste wirksame und gut tolerierbare Arzneistoff zur Senkung der Blutwerte waren. Sie wurden von Mal zu Mal in stärkeren und besser tolerierbaren Molekülen getestet, und sie werden heutzutage von den europäischen und amerikanischen Clinical Practice Guides bei Patienten mit hohem Risiko empfohlen. In der Aktualität wird folgende Dosierung in diesen Fällen empfohlen: Atorvastatin 80mg und Rosuvastatin 20-40mg täglich (siehe Bild 4).
Bild 3
WENIGER IST MEHR
A 1 mmol/L (39 mg/dL) Verringerung in LDL-C ist in Zusammenhang mit…
…23% Verringerung bei grösseren koronaren Ereignissen
…21,1/ Verringerung bei Infarkt
Proportionelle Verringerung bei Ereignisrate
Verringerung von LDL-C-mmol/L (mg/L)
Bild 4
Risikokathegorie
Sehr hohes Risiko
H-K-Erkrankung durch invasive und nicht invasive Tests dokumentiert, vorheriger MI, AKS, CABG, ischämischer Infarkt, AP, Diabetes Mellitus mit 1 oder höherem Risikofaktos und/oder Endorganschäden, schwere chronosche Nierenerkrankung oder eine auf 10 Jahre Sicht SCORE von 10% oder mehr
Ziel des C-LDL
< 1,8 mmol/l (~70 mg/dl) oder Senkung des basal C-LDL >-50% falls das angestrebte Level nicht erreicht ist
Hohes Risiko
Einziger und sehr hoher Risikofaktor, Diabetes Mellitus ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren oder Endorganschäden, mässige chronische Nierenerkrankung oder eine auf 10 Jahre Sicht tödliche SCORE zwischen 5% und 10%
Ziel des C-LDL
< 2,5 mmol/l (~100 mg/dl).
Mässiges Risiko
SCORE Risiko auf 10 Jahre Sicht zwischen 1% und 5% berechnet
Ziel des C-LDL
< 3,0 mmol/l (~115 mg/dl).
Ezetimib hat erwiesen, dass es die Wirkung der Statine potenziert und die intestinale Resorption reduziert und die LDL Werte ungefähr 20% senkt, wenn sie mit denselben verbunden werden. Ausserdem beweist die Studie IMPROVE IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), welche letztes Jahr im The New England Journal of Medicine veröffentlicht worden ist, dass Ezetimib in Zusammenwirkung mit einer Statinbehandlung erheblich das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten in stabiler Phase nach einem akuten Koronarsyndrom senkt.
Jedoch ist es die neueste Errungenschaft zu diesem pharmakologischen Arsenal, welches radikale Änderungen in der Kontrolle des Cholesterin und der kardiovaskulären Ereignisse verspricht. Es handelt sich hierbei um die Anwendung von monoklonalen Antikörpern, die einen Rezeptor der Membrane der Leberzellen hemmt, und zwar das Protein PCSK9. Bis heute sind die beiden von den Behörden FDA und EMEA zugelassenen Monoklonalen Antikörper Alirocumab (Praluent®) und Evolocumab (Repatha®). Sie werden in 1 oder 2 Dosis monatlich injiziert, und sie können die LDL – Cholesterinwerte bis zu 60% hinsichtlich der Werte nach Statinen senken. Das Hauptproblem sind die Arzneimittelkosten, aber wenn die Ergebnisse der laufenden Studien zu Ende des Jahres erweisen, dass sie ungefähr 50% der Infarkts- und Todesrate senken, dann wäre dies ein grosser Schritt in der Einschränkung und Kontrolle der Haupttodesursache der entwickelten Länder, der Arteriosklerose und der dazugehörenden Gefäßkomplikationen
Dr. Francisco Torres Calvo
Einheit für Kardiologie HC Marbella Hospital Internacional
April 12, 2016
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