Con motivo de la celebración del Encuentro Multidisciplinar Andaluz del Manejo del Paciente con Enfermedad Cardiovascular, que se celebró este pasado fin de semana en Jerez de la Frontera, al que asistió como ponente el Doctor Francisco Torres Calvo, Coordinador de la Unidad de Cardiología de HC Marbella Hospital Internacional, nos cuenta a continuación los aspectos actuales y más relevantes de la enfermedad Cardiovascular y las revelaciones de los últimos estudios realizados.
La enfermedad Cardiovascular es la primera causa de muerte y hospitalización en la población española. En España fallecen cada año unas 125.000 personas a causa de enfermedades del sistema circulatorio, lo que supone el 33% de todas las defunciones. Las dos principales enfermedades que producen casi el 60% de la mortalidad de origen cardiovascular son la enfermedad isquémica cardiaca y la enfermedad cerebrovascular.
La cardiopatía isquémica ocasiona el mayor número de muertes por patología cardiovascular. Se estima que más de 70.000 personas padecen anualmente un infarto de miocardio en España.
Existen diferencia respecto al sexo, así los varones suelen morir de infarto de miocardio y las mujeres de enfermedad cerebrovascular (Fig. 1).
Figura 1.
El estudio INTER-HEART, publicado por el profesor Yusuf en la prestigiosa revista Lancet en 2004, evaluó a más de 29.000 individuos de 52 países y se comparó los 15.152 pacientes que habían sufrido un primer infarto agudo de miocardio con 14.820 individuos-control sanos. El 25% de los pacientes incluidos eran de Europa, el 25% de China, el 20% de Asia del Sur, el 13% de Oriente Medio, el 12% de Sudamérica y el 5% de África. Los 2 factores de riesgo de infarto agudo más importantes fueron los niveles de colesterol medido mediante una ratio anormal Apo B / Apo A-1 y el hábito de fumar. Juntos predijeron el 66% de los infartos. La diabetes, la hipertensión, la obesidad abdominal, las variables psicosociales (como el estrés y la depresión), el ejercicio físico, la dieta y la ingesta de alcohol fueron las otras 7 variables que predijeron el riesgo de infarto (Fig. 2).
Figura 2.
Hasta este estudio se creía que con los factores de riesgo tradicionales solo podía predecirse la mitad del riesgo de enfermedad coronaria. Este estudio demuestra convincentemente que es prevenible el 90% del riesgo global de enfermedad coronaria. Además, el impacto de los factores de riesgo es similar en los diferentes grupos étnicos, lo que significa que los mensajes predictivos pueden ser globales.
El riesgo de infarto agudo es 3 veces superior en los fumadores que en los no fumadores. El efecto negativo del tabaco se apreció ya a niveles muy bajos de tabaquismo, así los que fuman entre 1 y 5 cigarrillos al día experimentan un incremento del riesgo del 40% con respecto a los no fumadores; los que fuman 10 cigarrillos al día duplican el riesgo y los que fuman 20 cigarrillos al día lo cuadruplican. Fumar en pipa o fumar puros tiene un riesgo similar que fumar cigarrillos.
En las últimas décadas, las políticas de control de tabaco, así como el mejor control de los factores de riesgo en la población hace que en países desarrollados se haya reducido de forma significativa la mortalidad por enfermedad coronaria y los ingresos hospitalarios.
Respecto al control de los factores de riesgo desde el punto de vista terapéutico, el control de los niveles de colesterol ha sido en las últimas décadas, el que más beneficios ha reportado en la prevención de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte). Además es el único factor de riesgo clásico donde se mantiene vigente la premisa de “less is more”, hecho que con los niveles de glucosa y presión arterial no se ha conseguido, presentando una curva en “J” donde niveles excesivamente bajos pueden provocar complicaciones graves. No es así con la reducción del LDL colesterol, como se refleja en la figura 3, donde puede verse que a niveles más bajos de colesterol “malo”, menos eventos cardiovasculares. Las estatinas fueron el hito en los años 90, siendo el primer fármaco eficaz y bien tolerado para la reducción significativa de los niveles en sangre; cada vez se ha investigado en moléculas más potentes y mejor toleradas, siendo actualmente recomendadas por las Guías de Práctica Clínica Europeas y Americanas en pacientes de alto riesgo. Actualmente la atorvastatina a dosis de 80mg y la rosuvastatina a dosis de 20-40mg al día, son las recomendadas en dichos casos (ver figura 4).
Figura 3.
Figura 4.
El ezetimibe se ha demostrado que potencia la acción de las estatinas, reduciendo la absorción intestinal, reduciendo en un 20% aproximadamente los niveles de LDL colesterol al asociarlas a las mismas; además, como se demostró en el estudio IMPROVE IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) publicado en The New England Journal of Medicine el pasado año, ezetimibe añadido al tratamiento con estatinas reduce de forma significativa eventos cardiovasculares en pacientes en fase estable tras un síndrome coronario agudo.
Pero la última adquisición en este arsenal farmacológico promete cambios radicales en el control del colesterol y de los eventos cardiovasculares, y viene de la mano del uso de anticuerpos monoclonales que inhiben un receptor de la membrana de las células hepáticas, la proteína PCSK9. Actualmente los 2 aprobados por la FDA y EMEA, agencias del medicamento a nivel de USA y Europa, son el alirocumab (Praluent®) y evolocumab (Repatha®); administrados en 1 o 2 dosis mensuales de forma subcutánea, pueden reducir los niveles de colesterol LDL hasta un 60%, respecto a los niveles conseguidos por las estatinas. El principal problema de estos fármacos es el elevado precio, aunque si los resultados de los estudios en marcha que se prevé finalicen a finales de este año, demuestran que reducen en torno al 50% la tasa de infartos y muerte cardiovascular; será un gran paso adelante en el control de la principal causa de muerte en los países desarrollados, la arteriosclerosis y sus complicaciones vasculares.
Encuentro Multidisciplinar Andaluz del Manejo del Paciente con Enfermedad Cardiovascular
Dr. Francisco Torres Calvo
HC Marbella Hospital Internacional
April 12, 2016
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